Приложение к Закону от 12.02.2007 г № 6-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Ярославская область
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения референдума Ярославской
области по вопросу (проекту закона Ярославской области)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание
проекта закона Ярославской области)
и зарегистрированную Избирательной комиссией Ярославской области.
Регистрационное свидетельство N _______, выданное "_____"
__________.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год рождения (в
возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
паспорта
или заменяющего его
документа |
Дата
проставления
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата ее проставления)