Приложение к Постановлению от 27.09.2006 г № 92/601-3 Порядок
Форма письменного согласия на назначение членом территориальной избирательной комиссии
В Избирательную комиссию Ярославской области
от гражданина РФ __________________________,
предложенного для назначения в состав
____________________________ территориальной
избирательной комиссии _____________________
____________________________________________
Я, _______________________________, даю согласие на назначение
меня членом ________________________ территориальной избирательной
комиссии ______________________________ с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан РФ" и
Закона Ярославской области "О выборах в органы государственной
власти Ярославской области и органы местного самоуправления
муниципальных образований Ярославской области", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Образование ______________________________________________________
Место работы (род занятий) _______________________________________
Должность ________________________________________________________
Являюсь ли государственным или муниципальным служащим ____________
Являлся ли ранее членом избирательной комиссии и какой ___________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон раб. __________ дом. __________ сотовый __________________
Дата __________________________ Подпись __________________________