Приложение к Постановлению от 05.07.2006 г № 138-А Порядок
ЗАЯВКА
НА КОНКУРС БИЗНЕС-ПРОЕКТОВ СУБЪЕКТОВ
МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
(для индивидуальных предпринимателей)
Необходимая сумма субсидии (рублей) ______________________________
Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием
сумм) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
График погашения кредита (отсрочка по погашению основного долга,
мес.) ____________________________________________________________
Собственные средства, используемые на проект (денежные средства,
имущество и т.п.) ________________________________________________
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_________________________ дата рождения __________________________
паспорт серия ________ номер _____________ выдан _________________
________________________________ дата выдачи _____________________
Адрес: регистрация _______________________________________________
__________________________________________________________________
фактическое проживание ___________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон (наличие телефона обязательно)
домашний ______________________ служебный ________________________
сотовый __________________________________________________________
Состав семьи
| Фамилия, имя, отчество
(степень родства) |
Дата рождения |
Место работы (учебы),
телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата
окончания) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации в качестве ИП
регистрационный номер ____________________________________________
выдано ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
дата выдачи __________________ ИНН _______________________________
Вид деятельности и опыт работы (с указанием
производимых/реализуемых продуктов/услуг, года, с которого
ведется данная деятельность) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты: р/с _____________________ в банке __________
__________________________________________________________________
к/с _____________________ БИК__________________ ИНН ______________
Наличие партнеров (количество, Ф.И.О.) ___________________________
__________________________________________________________________
2. ОПИСАНИЕ БИЗНЕСА
Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время
продукции/услуги (показатели за месяц)
| Наименование продукта
(группы продуктов/услуги) |
Объем
производства,
(закупок),
руб. |
Норма
рентабельности, % |
Объем
реализации,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО: |
|
|
|
Валовая выручка за последний год работы, руб.
| В среднем
за месяц |
За I квартал |
За II квартал |
За III квартал |
За IV квартал |
|
|
|
|
|
Ресурсное обеспечение
| Ресурсы |
Характеристика (наименование,
местонахождение, год
выпуска/изготовления, наличие
и номер страховки, стоимость) |
Принадлежность
(собств./
аренда) |
| Местонахождение производственных (торговых)
площадей |
|
|
| Оборудование (производственное, торговое) |
|
|
| Транспорт (легковой,
грузовой), год выпуска |
|
|
| Помещение под склад,
кв. м |
|
|
| Денежные средства, руб. |
|
|
| Остаток сырья и готовой
продукции (товара),
руб. |
|
|
| Другое |
|
|
Численность работников ________________/планируется создать
рабочих мест _________/.
Текущие платежи в бюджет
| N
п/п |
Наименование
платежа |
I квартал |
II квартал |
III квартал |
IV квартал |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредитная история за последние 3 года (кредиты банков, займы
предприятий, физических лиц)
| Источник
кредитования |
Сумма,
тыс. руб. |
Процент
по
кредиту |
Дата
получения
кредита |
Дата
возврата
кредита
(по
договору) |
Погашено
(фактически),
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
(поставщики сырья, материалов и комплектующих, цена и количество
продукции, обороты и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель подтверждает, что вся вышеуказанная информация
является подлинной, т.е соответствует истинным фактам. Заявитель
не возражает против посещения экспертами - специалистами
Администрации Ярославской области места своей деятельности/
местожительства и готов предоставить ему всю необходимую
информацию.
Администрация Ярославской области гарантирует, что вся
информация, предоставленная индивидуальным предпринимателем, будет
использована строго конфиденциально и только для принятия решения
по существу данной заявки.
Дата ___________________ Подпись заявителя ____________________