Приложение к Приказу от 15.09.2016 г № 23-НП Изменение
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол _____________ Дата рождения ___________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Номер контрактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия _______________________ номер _______________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
дата ________________________ номер _______________________________________
Количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________
Информация о ребенке (детях), которого(ых) гражданин желал бы принять в
семью
Пол ___________________ Возраст от _______________ до _________________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ______________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы , из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью:
___________________________________________________________________________
подпись гражданина
"____" ______________ 2______ г.
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и
федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
соответственно)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
гражданине
___________________________________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании
приемной семьи, патронатной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
___________________________________________________________________________
"____" _____________ 2____ г. N _________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета: "_____" ______________ 20_____ г.6.Блок-схему предоставления государственной услуги "Предоставление документированной информации о детях, оставшихся без попечения родителей" (приложение 4 к Административному регламенту), форму журнала учета кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители граждан Российской Федерации (приложение 5 к Административному регламенту), форму журнала учета кандидатов в усыновители - иностранных граждан, граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами Российской Федерации, и лиц без гражданства и выдачи сведений о ребенке (приложение 6 к Административному регламенту), форму анкеты ребенка (приложение 7 к Административному регламенту), форму заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан (приложение 8 к Административному регламенту), форму направления на посещение ребенка (приложение 9 к Административному регламенту), форму производной информации о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью (приложение 10 к Административному регламенту), форму заявления по результатам посещения ребенка (приложение 11 к Административному регламенту), форму заявления о снятии с учета в региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (приложение 12 к Административному регламенту) исключить.
7.Дополнить Административный регламент приложениями следующего содержания: