Приложение к Постановлению от 20.10.2016 г № 1076-П Порядок
В уполномоченный орган
по организации и обеспечению отдыха
детей и их оздоровления
___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
___________________________________
представителя) ребенка)
___________________________________
___________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации части расходов на приобретение путевки
в организации отдыха детей и их оздоровления
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка, гражданство)
статус (мать, отец, опекун, попечитель) __________________________________,
(указать статус)
_________________________________________ серии ___________ N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села,
__________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села,
__________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: _____________________________________________________________.
Прошу предоставить компенсацию части расходов на приобретение путевки в
организации отдыха детей и их оздоровления (далее - компенсация),
установленную Правительством области, для ребенка, родителем (законным
представителем) которого я являюсь, _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации по месту жительства)
в размере _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N _________________
банковской организации ___________________________________________________.
(реквизиты банковской организации)Документы, прилагаемые к настоящему заявлению (нужное отметить знаком "V"):
| Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и гражданство Российской Федерации заявителя | |
| Копия документа, удостоверяющего личность ребенка, на которого приобретена (или будет приобретена) путевка | |
| Копии документов, подтверждающих родство заявителя (родителя, усыновителя) с ребенком, в случае отсутствия сведений в паспорте заявителя (копия свидетельства о рождении ребенка) | |
| Копия свидетельства о браке (расторжении брака) заявителя | |
| Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя | |
| Копия документа, подтверждающего проживание ребенка на территории Ярославской области (копия паспорта гражданина Российской Федерации - для детей в возрасте от 14 лет, выписка из домовой книги или копия свидетельства о регистрации по месту жительства - для детей в возрасте до 14 лет) | |
| Копия акта органа местного самоуправления муниципального образования области об установлении опеки или попечительства - в случае подачи заявления опекуном (попечителем) | |
| Копия платежного документа, подтверждающего оплату путевки заявителем. Копия принимается при предъявлении оригинала платежного документа и заверяется уполномоченным органом | |
| Копия обратного талона к путевке (иного документа, его заменяющего, определенного организацией отдыха детей и их оздоровления) | |
| Выписка из расчетного счета заявителя с указанием банковских реквизитов для перечисления компенсации | |
| Справка о составе семьи заявителя, выданная по месту жительства | |
| Документы, подтверждающие совокупный доход семьи заявителя за календарные месяцы текущего года, предшествующие месяцу подачи заявления (справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ, сведения о доходах лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, справки о размере получаемой пенсии, стипендии, справка о выплате пособия по безработице, справка о выплате приемному родителю (приемным родителям) ежемесячного вознаграждения по договору о приемной семье, иные документы, подтверждающие получение доходов) | |
| Копия трудовой книжки (при наличии) неработающих заявителя и членов его семьи |
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а). Достоверность представляемых сведений подтверждаю.
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в целях предоставления компенсации в соответствии с действующим законодательством. Срок действия согласия на обработку персональных данных - 1 год.
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают данные, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).
Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, действует с момента его подачи до моего письменного отзыва указанного согласия.
_______________________ _________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи) "___" ________________ 20___ года