Приложение к Приказу от 17.10.2014 г № 12


                                    Председателю аттестационной комиссии
                                    департамента здравоохранения и фармации
                                    Ярославской области
                                    от ____________________________________
                                       (фамилия, имя и отчество гражданина)
                                    _______________________________________
                                       (почтовый адрес места жительства
                                    _______________________________________
                                      гражданина, номера телефона, факса,
                                    _______________________________________
                                      адреса электронной почты, реквизиты
                                    _______________________________________
                                      документа, удостоверяющего личность
                                    _______________________________________
                                      гражданина, идентификационный номер
                                    _______________________________________
                                              налогоплательщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          об аттестации эксперта
    Прошу  Вас провести мою аттестацию в качестве эксперта, привлекаемого к
проведению мероприятий по
___________________________________________________________________________
                      (вид государственного контроля)
                             при осуществлении
___________________________________________________________________________
(область экспертизы, заявляемая в соответствии с перечнем видов экспертиз,
___________________________________________________________________________
   для проведения которых департаменту требуется привлечение экспертов)
    К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи:
    ______________________________________________________________________,
    ______________________________________________________________________,
    ______________________________________________________________________,
    ______________________________________________________________________.
от "___" ____________ 20___ г.
"_____" _______________ 20___ г.                       ____________________
                                                            (подпись)
    --------------------------------
    Опись   документов,   представляемых   в   орган    по   аттестации
одновременно  с заявлением (с указанием наименований документов, количества
листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).