Приложение к Приказу от 17.10.2014 г № 12
Председателю аттестационной комиссии
департамента здравоохранения и фармации
Ярославской области
от ____________________________________
(фамилия, имя и отчество гражданина)
_______________________________________
(почтовый адрес места жительства
_______________________________________
гражданина, номера телефона, факса,
_______________________________________
адреса электронной почты, реквизиты
_______________________________________
документа, удостоверяющего личность
_______________________________________
гражданина, идентификационный номер
_______________________________________
налогоплательщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта
Прошу Вас провести мою аттестацию в качестве эксперта, привлекаемого к
проведению мероприятий по
___________________________________________________________________________
(вид государственного контроля)
при осуществлении
___________________________________________________________________________
(область экспертизы, заявляемая в соответствии с перечнем видов экспертиз,
___________________________________________________________________________
для проведения которых департаменту требуется привлечение экспертов)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи:
______________________________________________________________________,
______________________________________________________________________,
______________________________________________________________________,
______________________________________________________________________.
от "___" ____________ 20___ г.
"_____" _______________ 20___ г. ____________________
(подпись)
--------------------------------
Опись документов, представляемых в орган по аттестации
одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества
листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).