Приложение к Приказу от 18.09.2014 г № 134-Н


                                            В департамент охраны окружающей
                                            среды и природопользования
                                            Ярославской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
           физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН_______________________,      КПП _____________________________,
ОГРН _____________________,      ОКПО ____________________________,
ОКОПФ ____________________,      ОКФС ____________________________,
ОКВЭД ____________________,      ОКОНХ ___________________________,
ОКТМО ____________________,
действующего на основании:
- устава;
- положения;
- иное: __________________________________________________________________,
                             (указать вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
__________________________________________________________________________.
                      индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица,
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование и реквизиты документа)
от "____" _______________ 20___ г., выдан "_____" _______________ 20___ г.,
__________________________________________________________________________.
                            (кем и когда выдан)
    Место нахождения (юридический адрес) _________________________________.
    Банковские реквизиты _________________________________________________.
    В лице _______________________________________________________________,
                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _____________, паспорт серии ______________ N ______________,
код подразделения ___________, ____________________________________________
                                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ____________ 20___ г.________________________________________,
                                             (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                          (полностью место постоянного проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности _________________________________________________________,
                        (указывается лицо, имеющее право действовать
                        от имени юридического лица без доверенности
                         в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)
___________________________________________________________________________
"____" ___________ 20___ г., N в реестре _________________________________,
по иным основаниям _______________________________________________________.
                             (наименование и реквизиты документа)
                     Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
                      (наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
         (место расположения акватории водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
            (географические координаты участка водопользования)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
       (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
                       (указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
                (совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
                                (указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
 водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
    Параметры водопользования _____________________________________________
                                   (намечаемый объем забора (изъятия)
___________________________________________________________________________
  водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории,
___________________________________________________________________________
           в пределах которой намечается использование акватории
               водного объекта, кв. км; расчетное количество
              производимой электроэнергии, тыс. кВт час/год)
срок водопользования с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
    Приложения:
    (Приводятся документы и материалы, предусмотренные  подпунктами  2.7.1,
2.7.4 пункта 2.7 раздела 2 Административного регламента).
    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
    Расписку о принятии документов получил(а).
"___" _____________ 20___ г.                       "_____" ч. "______" мин.
  (дата подачи заявления)                          (время подачи заявления)
___________________/______________________________________________________/
(подпись заявителя)                    (Ф.И.О. полностью)
    М.П.
    Номер записи в форме учета входящих документов _______________________.