Приложение к Приказу от 13.05.2014 г № 113


    ___________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего разрешение)

                                РАЗРЕШЕНИЕ
                 на проведение внутрихозяйственных работ,
                связанных с нарушением почвенного покрова,
                     на территории Ярославской области
    "___" __________ 20__ год                                     N _______
___________________________________________________________________________
            (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)
в соответствии с __________________________________________________________
                   (наименование и дата нормативного правового документа,
___________________________________________________________________________
                устанавливающего порядок выдачи разрешения)
предоставляется право проведения работ ____________________________________
___________________________________________________________________________
       (добыча общераспространенных полезных ископаемых и торфа для
___________________________________________________________________________
   внутрихозяйственных нужд с указанием объема добычи и для каких целей,
___________________________________________________________________________
 устройство канав, кюветов, дамб, внутрихозяйственное строительство и др.)
на общей площади _____________ га, в том числе по видам угодий ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в границах, указанных на прилагаемом  чертеже (вычерчивается  с  нанесением
мест  складирования  снимаемого  плодородного   слоя  почвы   на   обратной
стороне разрешения либо  представляется  в  виде  приложения  и  заверяется
подписью и печатью).
    Указанный земельный участок находится в _______________________________
___________________________________________________________________________
                     (собственность, владение, аренда,
___________________________________________________________________________
         срок использования с указанием наименования арендодателя)
в соответствии с __________________________________________________________
                        (наименование, дата и номер выдачи документа
___________________________________________________________________________
                 на право пользования земельным участком)
    Особые условия выполнения работ
___________________________________________________________________________
            (глубина разработки, снятие плодородного слоя почвы
___________________________________________________________________________
  с указанием его объема и вида дальнейшего использования: рекультивация,
___________________________________________________________________________
       улучшение малопродуктивных угодий, продажа; сроки проведения
___________________________________________________________________________
            рекультивации земель и под какие виды угодий и др.)
    Срок действия разрешения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес,  номер  телефона,  факса  и  расчетный  счет  юридического  лица
(домашний  адрес  и телефон гражданина, серия и номер паспорта, кем и когда
выдан) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________ 20___ г.
Руководитель
уполномоченного органа     __________________   ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.