Приложение к Постановлению от 11.01.2006 г № 20 Положение


                    В ____________________________________________
                      (наименование органа местного самоуправления
                      ____________________________________________
                               муниципального образования)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 о переводе ________________ помещения в _______________ помещение
            (жилого, нежилого)           (нежилое, жилое)
от _______________________________________________________________
       (указывается собственник помещения; для физических лиц
__________________________________________________________________
     указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
__________________________________________________________________
 удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона; для
__________________________________________________________________
юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
__________________________________________________________________
форма, адрес места нахождения, номер телефона; для уполномоченного
__________________________________________________________________
     лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности или
__________________________________________________________________
 документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого к заявлению)
__________________________________________________________________
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Место нахождения помещения: ______________________________________
                             (указывается полный адрес: субъект
__________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,
__________________________________________________________________
    дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)
    Прошу    осуществить    перевод _________________ помещения  в
                                    (жилого, нежилого)
________________ помещение,     принадлежащего    на     основании
(нежилое, жилое)
_________________________________________________________________,
              (указать основание возникновения права)
в целях использования помещения в качестве _______________________
                                                (указать вид
_________________________________________________________________.
             использования помещения)
Для использования помещения в качестве ___________________________
                                            (жилого, нежилого)
требуется (не требуется)
------------------------ проведение работ по _____________________
 (ненужное зачеркнуть)                         (перепланировке,
_________________________________________________________________.
                     переустройству, иные работы)
    Указанное помещение  не используется мною или иными гражданами
в  качестве  места    постоянного     проживания,  а   также право
собственности  на   переводимое   помещение  не обременено правами
каких-либо лиц.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Правоустанавливающие   документы   на   переводимое  помещение:
__________________________________________________ на ____ листах.
     (указываются вид и реквизиты документа с
 отметкой - подлинник или нотариально заверенная
                        копия)
2. План    переводимого    помещения  с  его техническим описанием
   ---------------------------------------------------------------
                           (ненужное зачеркнуть)
(технический паспорт)
--------------------- на _____ листах.
3. Поэтажный план дома.
4. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.
5. Иные документы _______________________________________________.
                    (перечень иных документов при их наличии)
Подпись лица, подавшего заявление:
"____" _________ 200__ г. ______________ _________________________
       (дата)                (подпись)      (расшифровка подписи
                                                  заявителя)
Расписку  в  получении  документов  с  указанием их перечня и даты
приема получил:
"____" _________ 200__ г. ______________ _________________________
       (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи
                                                  заявителя)
------------------------------------------------------------------
  (позиции заполняются лицом, принявшим заявление и документы,
                     выдается заявителю)
                             Расписка
Документы представлены на приеме "____" ______________ 200__ года:
                                          (дата)
1. Заявление.
2. Правоустанавливающие   документы   на   переводимое  помещение:
__________________________________________________ на ____ листах.
     (указываются вид и реквизиты документа с
 отметкой - подлинник или нотариально заверенная
                        копия)
3. План    переводимого    помещения  с  его техническим описанием
   ---------------------------------------------------------------
                           (ненужное зачеркнуть)
(технический паспорт)
--------------------- на _____ листах.
4. Поэтажный план дома.
5. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.
6. Иные документы _______________________________________________.
                      (перечень иных документов при их наличии)
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
"_____" ________ 200__ г. _____________ __________________________
       (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи лица,
                                          принявшего заявление)