Приложение к Приказу от 15.05.2013 г № 86-Н
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра выданных свидетельств
об аккредитации
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование органа по аккредитации)
на выдачу выписки из реестра выданных свидетельств об аккредитации
1. От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное
наименования, организационно -
___________________________________________________________________________
правовая форма юридического лица или фамилия, имя и
отчество гражданина)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
(указываются почтовые адреса
___________________________________________________________________________
места нахождения и мест осуществления деятельности,
номера телефонов,
___________________________________________________________________________
телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
(указываются ОГРН и
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом
___________________________________________________________________________
лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства
___________________________________________________________________________
гражданина, номера телефона, телефакса, адреса электронной
почты, реквизиты
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
6. Срок действия свидетельства об аккредитации ________________________
___________________________________________________________________________
7. Заявление составлено "____" _____________ 20___ г.
_______________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя лица или представителя
юридического лица, юридического лица,
гражданина) гражданина)
М.П.