Приложение к Постановлению от 03.04.2013 г № 394
Главе Администрации
Угличского муниципального района
Маклакову С.В.
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее
имевшиеся с указанием даты их изменений)
паспорт серии ______ N ___________________
выдан ____________________________________
адрес регистрации ________________________
адрес проживания _________________________
контактный телефон _______________________
адрес электронной почты __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок,
расположенный на территории _____________________________ городского округа
(сельского поселения) (нужное подчеркнуть) ________________________________
района Ярославской области для индивидуального жилищного строительства, для
ведения личного подсобного хозяйства, для дачного строительства и ведения
дачного хозяйства, садоводства и огородничества (нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что стою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении в
___________________________________________________________________________
(указывается орган местного самоуправления муниципального
образования Ярославской области, в котором гражданин стоит
на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении)
(заполняется в случае подачи заявления о предоставлении
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства)
Настоящим подтверждаю, что после 17.06.2011 - даты вступления в
законную силу Федерального закона от 14.06.2011 N 138-ФЗ "О внесении
изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного
строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" я не осуществлял(а)
право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность.
Сообщаю сведения о детях:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации (проживания), гражданство)
...
К заявлению прилагаю:
1) ____________________________________________________________________
...
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю обязательство в случае изменения указанных в заявлении сведений
уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней
со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты
рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.
"____" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных моих детей в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие
на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество) и
персональных данных моих детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения) на
официальных сайтах сети "Интернет" органов местного самоуправления и
органов государственной власти Ярославской области.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании
письменного заявления.
В случае если было дано согласие на обработку персональных данных, то
его отзыв влечет за собой отказ в рассмотрении заявления.
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
"____" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
Результаты рассмотрения заявления прошу (нужное отметить):
[ ] направить по почтовому адресу: ____________________________________
[ ] направить по адресу электронной почты: ____________________________
[ ] получу лично
"____" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)