Приложение к Постановлению от 14.01.2013 г № 20 Порядок
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______
для движения транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасного груза
Вид перевозки
| |
Перевозка осуществляется (дата)
| | |
Наименование перевозчика
| |
Местонахождение перевозчика
| |
Класс, номер ООН, наименование и описание
опасного груза, разрешенного к перевозке
| |
Тип, марка, модель транспортного средства
| |
Регистрационные номера:
| |
автомобиля
| |
полуприцепа
| |
прицепа
| |
Адрес и телефон грузоотправителя
| |
Адрес и телефон грузополучателя
| |
Маршрут перевозки
| |
Адреса промежуточных пунктов маршрута
перевозки и телефоны аварийной службы
| |
Разрешение выдано (наименование
уполномоченного органа)
| Администрация города
Переславля-Залесского
|
| | |
| | |
| | | |
| | | |
(должность)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
"______" ________________ 20___ г.
|
(оборотная сторона специального разрешения)
| Особые условия действия специального
разрешения |
Отметки |
|
|
|
|
|
|
| Ограничения |
|
|
|
|
|