Приложение к Постановлению от 14.01.2013 г № 20 Порядок
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения
транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасного груза
Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасного груза.
Для оформления специального разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:
1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество - для физического
лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя, паспортные данные; полное
наименование и организационная форма - для юридического лица) _____________
___________________________________________________________________________
2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
3. Телефон/факс заявителя: ____________________________________________
4. Адрес электронной почты заявителя <1>: _____________________________
5. Банковские реквизиты: ______________________________________________
Расчетный счет N _________ БИК ___________ К/с ________________________
ИНН _____________________ ОКАТО _________________ КПП _________________
6. Маршрут движения <2>: ______________________________________________
7. Перевозка будет осуществляться (дата)_______________________________
8. Сведения об опасном грузе:
8.1. Наименование и описание опасного груза: __________________________
8.2. Класс и номер ООН: _______________________________________________
9. Сведения о транспортном средстве: вид, марка, модель транспортного
средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа _________
10. Сведения о грузоотправителе и грузополучателе опасного груза:
10.1. Наименование: ___________________________________________________
10.2. Почтовый адрес: _________________________________________________
10.3. Номер телефона/факса: ___________________________________________
10.4. Адрес электронной почты <3>: ____________________________________
11. Дополнительные сведения ___________________________________________
12. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
___________________________________________________________________________
Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных в целях
выдачи специального разрешения для движения транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасного груза.
_____________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)
_____________________________________________
(дата подписания заявления)
--------------------------------
<1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.
<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия
улиц, через которые проходит маршрут.
<3> Адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя
указывается при его наличии.