Приложение к Постановлению от 14.01.2013 г № 20 Порядок
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения
транспортного средства, осуществляющего перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного
средства, осуществляющего перевозку ________________________________ груза.
Для оформления специального разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:
1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные -
для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное
наименование и организационная форма - для юридического лица) _____________
___________________________________________________________________________
2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
3. Телефон/факс заявителя: ____________________________________________
4. Адрес электронной почты заявителя <1>: _____________________________
5. Банковские реквизиты: ______________________________________________
Расчетный счет N ____________ БИК _____________ К/с ___________________
ИНН ____________________ ОКАТО __________________ КПП _________________
6. Маршрут движения <2>: ______________________________________________
7. Перевозка будет осуществляться (дата) ______________________________
8. Сведения о грузе:
8.1. Категория груза: _________________________________________________
8.2. Наименование, габариты, масса: ___________________________________
9. Параметры автопоезда:
9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа,
регистрационный номер) ____________________________________________________
9.2. Полная масса с грузом: ________ т, в т.ч. масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) ________ т
9.3. Расстояние между осями: __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8
9.4. Нагрузки на оси: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
9.5. Габариты: длина _________ м, ширина ________ м, высота ________ м;
радиус поворота с грузом ____________ м
9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ________________ км/ч
9.7. Вид сопровождения <3>: ___________________________________________
10. Схема автопоезда <4> 11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных в целях
выдачи специального разрешения для движения транспортного средства,
осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.
_____________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)
_____________________________________________
(дата подписания заявления)
--------------------------------
<1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.
<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия
улиц, через которые проходит маршрут.
<3> Указывается марка, модель, регистрационный знак транспортного
средства.
<4> Подлежит обязательному заполнению для транспортных средств, общая
масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше 10 т, с
изображением в схеме автопоезда всех участвующих в перевозке транспортных
средств, количества осей и колес на них, взаимного расположения колес и
осей, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом
неравномерного распределения нагрузки по длине оси.