Приложение к Закону от 21.12.2012 г № 70-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ярославской области
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного инициативной
группе по отзыву Губернатора
Ярославской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы
голосования по отзыву Губернатора
Ярославской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ярославской области (фамилия, имя,
отчество Губернатора Ярославской области)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата рождения
(день, месяц,
год) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта
гражданина или
документа,
заменяющего
паспорт гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ярославской
области N _________________________________________________________________