Приложение к Постановлению от 06.12.2012 г № 1379-П
Директору департамента
дорожного хозяйства
и транспорта
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Ярославской области
Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по
перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ярославской
области в связи с утратой.
Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя: Сокращенное наименование юридического лица (фирменное наименование)
(если имеется):
Фирменное наименование (если имеется):
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| город |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поселок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ул./просп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дом |
|
|
|
|
|
|
|
корп. |
|
|
|
|
|
|
кв. |
|
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
|
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон Факс
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail: _______________________________________________________________
Номер ранее выданного разрешения: _____________________________________
Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона
от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации", а также обеспечение проведения
контроля технического состояния легкового такси перед выездом на линию и
предрейсового медицинского осмотра водителей. Достоверность представленных
сведений подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей
9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Приложение к заявлению:
- копия документа, удостоверяющего личность перевозчика (представителя
перевозчика);
- копии свидетельств о регистрации транспортных средств, которые
предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и
багажа легковым такси, заверенные перевозчиком;
- копия договора лизинга или аренды транспортного средства, которое
предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и
багажа легковым такси, заверенная перевозчиком, либо копия нотариально
заверенной доверенности на право распоряжения транспортным средством,
которое предполагается использовать индивидуальным предпринимателем (в
случае, если транспортное средство предоставлено на основании
доверенности).
Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.