Приложение к Приказу от 06.12.2012 г № 26-Н Административный регламент


                                          Директору департамента
                                          имущественных и земельных
                                          отношений Ярославской области
                                          _________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество заявителя
                                          _________________________________
                                             (представителя заявителя))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выдаче нового квалификационного аттестата
                           кадастрового инженера
    Прошу  выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера
взамен  утраченного, поврежденного (испорченного) либо в связи с изменением
персональных  данных  кадастрового  инженера, указанных в аттестате (нужное
подчеркнуть).
    Сведения о кадастровом инженере:
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
                                  (обязательная для заполнения срока)
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения: _____________________________________________________
    3. Место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Паспорт: серия ______ номер ____________, выдан ____________________
                                                       (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Почтовый адрес: ____________________________________________________
                              (обязательная для заполнения строка)
___________________________________________________________________________
    6. Номер контактного телефона: ________________________________________
    7. Адрес электронной почты: ___________________________________________
    8. Идентификационный  номер  квалификационного  аттестата  кадастрового
инженера: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (обязательная для заполнения строка)
    9.  Дата    выдачи   ранее   выданного   квалификационного    аттестата
кадастрового инженера: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (обязательная для заполнения строка)
    10. Обоснование   необходимости    выдачи    нового   квалификационного
аттестата кадастрового инженера: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Измененные  персональные   данные,  указанные  в   квалификационном
аттестате кадастрового инженера: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Дата изменения персональных данных: _______________________________
    13. Документ, подтверждающий изменение персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Даю  согласие  на  использование и обработку персональных  данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" _____________ 20____ г.  _______________  ___________________________
                                  (подпись)        (расшифровка подписи)