Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 3963
Главе Ярославского муниципального района
_________________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее
имевшиеся, с указанием даты их изменения)
паспорт серии _________ N _______________
выдан (когда и кем) _____________________
_________________________________________
дата рождения ___________________________
адрес регистрации: ______________________
_________________________________________
адрес проживания: _______________________
_________________________________________
представитель по доверенности ___________
_________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
контактный телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка
для индивидуального жилищного строительства
Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок,
расположенный на территории _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(городского поселения, сельского поселения - нужное указать)
Ярославского района, для индивидуального жилищного строительства в
соответствии с ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основание, предусмотренное частью 2 статьи 2 Закона
Ярославской области от 27.04.2007 N 22-з "О бесплатном предоставлении
в собственность граждан земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной собственности")
Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося(-щейся) в жилом
помещении в _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, в котором гражданин
состоит на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении)
Подтверждаю, что после введения в действие Земельного кодекса
Российской Федерации я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение
земельных участков в собственность.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о
наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня
наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения
вопроса о предоставлении земельного участка.
Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) на официальном сайте Администрации
ЯМР.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании
письменного заявления.
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить):
прошу направить по почтовому адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
прошу направить по адресу электронной почты: __________________________
___________________________________________________________________________
получу лично.
"___" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)