Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 3963


                                  Главе Ярославского муниципального района
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                    (Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее
                                  имевшиеся, с указанием даты их изменения)
                                  паспорт серии _________ N _______________
                                  выдан (когда и кем) _____________________
                                  _________________________________________
                                  дата рождения ___________________________
                                  адрес регистрации: ______________________
                                  _________________________________________
                                  адрес проживания: _______________________
                                  _________________________________________
                                  представитель по доверенности ___________
                                  _________________________________________
                                           (Ф.И.О. представителя)
                                  контактный телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка
                для индивидуального жилищного строительства
    Прошу   предоставить   бесплатно  в  собственность  земельный  участок,
расположенный на территории _______________________________________________
___________________________________________________________________________
       (городского поселения, сельского поселения - нужное указать)
Ярославского   района,   для   индивидуального   жилищного  строительства  в
соответствии с ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (указать основание, предусмотренное частью 2 статьи 2 Закона
   Ярославской области от 27.04.2007 N 22-з "О бесплатном предоставлении
          в собственность граждан земельных участков, находящихся
            в государственной или муниципальной собственности")
    Сообщаю,  что  состою  на учете в качестве нуждающегося(-щейся) в жилом
помещении в _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование органа местного самоуправления, в котором гражданин
        состоит на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении)
    Подтверждаю,   что   после   введения  в  действие  Земельного  кодекса
Российской  Федерации я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение
земельных участков в собственность.
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    Я, ____________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
обязуюсь  в  случае  изменения  указанных в заявлении сведений уведомлять о
наступлении  таких  изменений  в  течение  десяти  календарных  дней со дня
наступления  соответствующих  изменений,  но  не  позднее даты рассмотрения
вопроса о предоставлении земельного участка.
    Я  даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных",  в  том  числе даю согласие на размещение моих персональных данных
(фамилия,  имя, отчество, дата рождения) на официальном сайте Администрации
ЯМР.
    Мне  известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным  законом  "О  персональных данных", осуществляется на основании
письменного заявления.
    Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
    Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить):
    прошу направить по почтовому адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
    прошу направить по адресу электронной почты: __________________________
___________________________________________________________________________
    получу лично.
"___" ____________ 20__ г.                            _____________________
                                                       (подпись заявителя)