Приложение к Приказу от 31.08.2012 г № 17 Заявка
Электронная заявка на предоставление в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации»
| N п/п | Поле ввода данных | Тип ввода | Источник |
| 1 | Наименование учреждения здравоохранения | вручную | |
| 2 | Ф.И.О. ответственного специалиста | вручную | |
| 3 | Дата | вручную | |
| 4 | Время | вручную | |
| 5 | Фамилия | автоматически | личный кабинет заявителя |
| 6 | Имя | автоматически | личный кабинет заявителя |
| 7 | Отчество | автоматически | личный кабинет заявителя |
| 8 | Дата рождения | автоматически | личный кабинет заявителя |
| 9 | PIN-код заявителя | вручную | |
| 10 | Код направления (при наличии направления) | вручную |