Приложение к Указу от 09.08.2012 г № 387
Директору департамента региональной
безопасности Ярославской области
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Паспорт гражданина Российской Федерации
Серия ____ номер ____ когда выдан ______
Кем выдан: _____________________________
________________________________________
Адрес по прописке:
Индекс __________ город ________________
улица __________________________________
дом N ____ корпус N ____ квартира N ____
телефон ________________________________
Заявление
В соответствии с постановлением Губернатора Ярославской области от
14.03.2000 N 171 "О проведении профилактических мероприятий" прошу Вас
произвести выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу
следующего незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ:
___________________________________________________________________________
(наименование типа огнестрельного оружия, его основных частей,
___________________________________________________________________________
боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на расчетный, лицевой счет
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Корреспондентский счет кредитной организации
______________________ ____________________ _________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)