Приложение к Приказу от 19.07.2012 г № 82-12
Директору департамента
____________________________
от _________________________
____________________________
инвалида ____________ группы
причина инвалидности _______
____________________________
Индекс, адрес ______________
____________________________
____________________________
паспорт
серии ______________________
номер ______________________
выдан ______________________
____________________________
СНИЛС ______________________
Дата рождения ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести выплату компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств.
Автомобиль (марка) ______________________ получил (приобрел на льготных
условиях) дата _________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта транспортного средства.
2. Копия страхового полиса.
3. Копия квитанции об оплате страховой премии.
"____" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись)