Приложение к Приказу от 19.07.2012 г № 82-12


                                               Директору департамента
                                               ____________________________
                                               от _________________________
                                               ____________________________
                                               инвалида ____________ группы
                                               причина инвалидности _______
                                               ____________________________
                                               Индекс, адрес ______________
                                               ____________________________
                                               ____________________________
                                               паспорт
                                               серии ______________________
                                               номер ______________________
                                               выдан ______________________
                                               ____________________________
                                               СНИЛС ______________________
                                               Дата рождения ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  произвести  выплату  компенсации  страховой  премии  по договору
обязательного    страхования    гражданской    ответственности   владельцев
транспортных средств.
    Автомобиль (марка) ______________________ получил (приобрел на льготных
условиях) дата _________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. Копия паспорта транспортного средства.
    2. Копия страхового полиса.
    3. Копия квитанции об оплате страховой премии.
"____" _______________ 20__ г.                      _______________________
                                                           (подпись)