Приложение к Постановлению от 19.07.2012 г № 1529
Начальнику управления по социальной поддержке
населения и охране труда мэрии города Ярославля
___________________________________________________
(имя, отчество, фамилия)
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес (регистрация по паспорту) ______ г. Ярославль
ул. _______________________________________________
дом ___________ корп. ______________ кв. __________
___________________________________________________
телефон: __________________________________________
| Паспорт заявителя |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
| Место рождения |
|
| СНИЛС |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по оплате стоимости услуг
по реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата,
в том числе детей-инвалидов, из семей, среднедушевой доход которых
менее двух прожиточных минимумов на члена семьи в месяц
Прошу Вас оплатить стоимость услуг по реабилитации моего ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
с заболеванием опорно-двигательного аппарата, наблюдающегося в
___________________________________________________________________________
(название учреждения здравоохранения)
с диагнозом ______________________________________________________________.
Сведения об инвалидности _____________________________________________.
(срок инвалидности)
Сведения о дополнительных доходах _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"____" ___________________ 20__ г. _____________________
(подпись)
СВЕДЕНИЯ
1. Размеры и виды доходов семьи
- заработная плата родителей _____________________________________ руб.
- пенсия _________________________________________________________ руб.
- алименты _______________________________________________________ руб.
- пособия ________________________________________________________ руб.
- другие виды доходов ____________________________________________ руб.
2. Социальное положение _______________________________________________
3. Состав семьи
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я, ______________________________________________, подтверждаю, что вся
(Ф.И.О.)
предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу
ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за предоставление ложных сведений.
"____" ___________________ 20__ г. _____________________
(подпись)
Расчет дохода за три месяца, предшествующих месяцу обращения
Доход на 1 члена семьи _________________________
Подпись специалиста ____________________________
Прилагаются следующие документы:
1. Копия паспорта или документа, его заменяющего.
2. Справка о составе семьи.
3. Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три месяца,
предшествующих месяцу обращения.
4. Копия свидетельства о рождении ребенка.
5. Медицинская справка на ребенка (кроме детей-инвалидов), содержащая
медицинское обоснование о необходимости проведения курса реабилитации, из
учреждения здравоохранения города.
6. Копия страхового медицинского полиса ребенка.
7. Копия справки об инвалидности ребенка (при наличии).
8. Копия карты индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида
с отметкой учреждения здравоохранения города о необходимости проведения
курса реабилитации (при наличии).