Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 2628
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
в публичном конкурсе общественно значимых
социально-экономических проектов
1. Общие сведения
1. Название организациизаявителя
(с указанием организационно
правовой формы)
2. Название проекта
3. Руководитель проекта
4. Контактная информация,
включающая: почтовый (с индексом)
адрес организации; номера
телефона, факса (с кодом
населенного пункта); адрес | |
электронной почты Почтовый (с индексом) адрес организации
Номера телефона, факса (с кодом
населенного пункта)
Адрес электронной почты (если есть)
организации ИНН/КПП организации
Расчетный счет (рублевый)
Наименование банка
Место нахождения банка
Корреспондентский счет
БИК банка
Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель не находится в
процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.
Руководитель организации ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
2. Описание проекта
2.1. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)
2.2. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых)
посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1
страницы)
2.3. Основные целевые группы, на которые направлен проект
2.4. Основные цели и задачи проекта
2.5. Описание позитивных изменений
2.6. Стоимость проекта
| Общая стоимость проекта:
Объем запрашиваемых средств: |
2.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта
(если таковые есть) с указанием их доли
| N
п/п |
Доля финансирования
в тыс. рублей |
Организации, участвующие в финансировании |
| 1 |
|
|
| ... |
|
|
2.8. Календарный план реализации проекта (поэтапный):
| Наименование
этапов, мероприятий |
Сроки начала
и окончания
(мм.гггг) |
Ожидаемые итоги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.9. Обоснованная смета проекта на запрашиваемую сумму:
| N
п/п |
Статья расходов |
Сумма расходов
(руб.) |
Обоснование необходимости
статьи |
| 1 |
|
|
|
| 2
... |
|
|
|
|
Итого: |
|
|
Руководитель организации ___________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________________________________
Главный бухгалтер
организации-заявителя ___________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________________________________
М.П.
3. Информация о деятельности организации
3.1. Количество членов организации
(если имеются; по состоянию на
последний отчетный период) | |
Физические лица
Юридические лица
3.2. Количество сотрудников (по
состоянию на последний отчетный
период) | |
На постоянной основе
Временные
3.3. Имеющиеся материально
технические и информационные
ресурсы | |
Краткое описание с количественными
показателями основных ресурсов
(помещение, оборудование и т.д.)
3.4. Доходы и поступления
организации за предыдущий год | |
в рублях
3.5. Источники доходов и
поступлений организации | |
(в тыс. рублей) Взносы учредителей, членов
Собственная хозяйственная деятельность
Финансирование из бюджетных источников
субъектов федерации
Финансирование из местных
(муниципальных) бюджетов
другое (указать что именно)
3.6. Расходы организации за
предыдущий год (в тыс. рублей) | |
Оплата труда (штатные, внештатные
сотрудники, привлеченные специалисты)
Аренда офиса, коммунальные платежи
Оплата услуг связи
Транспортные расходы, командировки
Приобретение оборудования
и комплектующих
Социальная и благотворительная помощь
Проведение мероприятий (конференций,
совещаний, семинаров и др.)
Налоги, взносы, обязательные платежи
Другое (указать, что именно)
3.7. Основные реализованные
программы/проекты за последние 5
лет | |
Период выполнения проекта, названия
проекта, суммы, источника
финансирования, достигнутых результатов
Руководитель организации ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)