Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 965
Главе Администрации Гаврилов-Ямского
муниципального района
Бируку Н.И.
Заявитель__________________________
___________________________________
___________________________________
Паспорт____________________________
___________________________________
Адрес регистрации:__________________
___________________________________
___________________________________
Место фактического проживания:
___________________________________
___________________________________
Телефон:___________________________
заявление
Прошу выдать копию ________________________ на земельный участок площадью ________
кв. м с кадастровым номером 76:04:____________:______ находящийся по адресу:
Ярославская область, Гаврилов-Ямский район, _____________________________
сельский округ,___________________________________________________ для __________
(населенный пункт, улица, номер дома)
_______________________________________________________________________________
Приложения:
- документ, удостоверяющий личность заявителя;
- доверенность на право представлять интересы юридического (физического) лица
(при обращении уполномоченного представителя юридического лица с точным указанием полномочий) на ___ л.;
«____» ______________ 201__г. ________________
(дата) (подпись)
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г.
«О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку
Управлению по имущественным и земельным отношениям администрации Гаврилов-Ямского
муниципального района, юридический адрес: 152240, Ярославская обл., г. Гаврилов-Ям,
ул. Советская, д.51, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество,
пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, в целях оформления
правовых документов на землю, своевременного и правильного начисления платежей.
Управление по имущественным и земельным отношениям администрации Гаврилов-Ямского
муниципального района вправе обрабатывать мои персональные данные посредством
внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные
формы, предусмотренные действующими нормативными актами.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Дата и подпись субъекта персональных данных_______________________