Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 53-12


                                          Руководителю органа опеки
                                          и попечительства по _____________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                          _________________________________
                                          дата рождения ___________________
                                          паспорт: серия ______ N _________
                                          выдан ___________________________
                                          _________________________________
                                          адрес регистрации _______________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          адрес проживания ________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          телефон: дом. ___________________
                                          раб. ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
    прихожусь  гражданину,  желающему установить опеку (попечительство) над
совершеннолетним    гражданином,   признанным   в   установленном   порядке
недееспособным (не полностью дееспособным), _______________________________
                                                  (степень родства)
не возражаю против назначения гражданина __________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в качестве опекуна (попечителя) над подопечным ____________________________
                                                   (Ф.И.О. подопечного)
___________________________________________________________________________
__________________    ____________________    _____________________________
      (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)