Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 53-12
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ф.И.О. ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________
| N
п/п |
Специалист |
Заключение |
Дата
осмотра |
Подпись специалиста и
личная печать |
| 1 |
Терапевт |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 2 |
Инфекционист |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 3 |
Дерматовенеролог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 4 |
Фтизиатр |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 5 |
Невропатолог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 6 |
Онколог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 7 |
Психиатр |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 8 |
Нарколог |
выявлено
не выявлено |
|
|
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Заключение о состоянии здоровья _______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заключения ___________________________________________________________
Подпись руководителя медицинского учреждения ________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.