Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 53-12
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
____________________________________________
гражданство, документ, удостоверяющий
____________________________________________
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
____________________________________________
адрес места фактического проживания
____________________________________________
гражданина, выразившего желание стать
____________________________________________
опекуном или попечителем
____________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не
____________________________________________
полностью дееспособного гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина, число, месяц, год его рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе <*>
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
___________________________________________________________________________
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
(наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки
___________________________________________________________________________
(попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью
___________________________________________________________________________
дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о
___________________________________________________________________________
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ___________________________________________________, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________ __________________
(подпись) (дата)
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
принял:| Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |