Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 53-12 Информация
(на бланке органа опеки
и попечительства)
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "____" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование, ____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или
___________________________________________________________________________
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина, _______________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина, _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*> _____________________________________
(место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание
___________________________________________________________________________
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина)
--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается
"пенсионер, не работающий".
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на ______ этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
(нужное указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
(нужное указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
(нужное указать)
___________________________________________________________________________
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**>
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
--------------------------------<**> Ненужное зачеркнуть.
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, ________________ ___________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <***> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные обследования ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, _________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные ___________________________________________________________________________ с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ _______________________________________ ___________ _________________ (должность руководителя органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства) М.П. --------------------------------<***> Ненужное зачеркнуть.