Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 26
Приложение 1 к охранному обязательству
от _________________________________________
(дата оформления охранного обязательства)
АКТ
осмотра технического состояния объекта
культурного наследия
____________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия,
датировка, местонахождение)
г. Ярославль от _______________________
(дата составления акта)
Представитель департамента культуры Ярославской области _______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности специалиста отдела)
в присутствии представителя собственника (пользователя) произвел осмотр
технического состояния объекта культурного наследия
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия,
датировка, местонахождение)
1. Общее состояние: ___________________________________________________
2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов:
2.1. Несущие конструкции:
- фундаменты: _________________________________________________________
- стены: ______________________________________________________________
- колонны, столбы: ____________________________________________________
- перекрытия: _________________________________________________________
2.2. Цоколь и отмостка здания: ________________________________________
2.3. Крыша:
- стропила и обрешетка: _______________________________________________
- кровля: _____________________________________________________________
2.4. Главы, шатры, их конструкция и покрытие: _________________________
2.5. Наружные водоотводные конструкции: _______________________________
2.6. Декоративные элементы фасадов: ___________________________________
2.7. Интерьеры:
- облицовка и окраска стен: ___________________________________________
- покрытия полов и потоков: ___________________________________________
- живопись: ___________________________________________________________
- декоративные украшения: _____________________________________________
- печи и отопительные приборы: ________________________________________
- лестницы: ___________________________________________________________
- окна: _______________________________________________________________
- двери: ______________________________________________________________
2.8. Прилегающая территория: __________________________________________
3. Предметы декоративно-прикладного искусства (мебель, осветительные
приборы, резьба по дереву, металлу и пр.): ________________________________
4. План выполнения работ:
| N
п/п |
Наименование работ |
Срок
выполнения |
Ответственный
за исполнение |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
5. Режим использования объекта: запрещается использование памятника и
территории под склады и производства взрывчатых веществ, огнеопасных и
других материалов, могущих повлечь за собой нанесение ущерба памятнику,
производства и лаборатории, оказывающие неблагоприятные динамические,
вибрационные, температурно-влажностные воздействия.
Наименование
должности
специалиста отдела,
проводившего осмотр _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Собственник
(пользователь) _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)