Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 26 Заявление
Заявление на оформление охранного обязательства на объект культурного наследия
Заместителю директора департамента - председателю
комитета историко-культурного наследия
департамента культуры Ярославской области
__________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или наименование
юридического лица)
паспорт (для физических лиц и индивидуальных
предпринимателей) серия _____ N __________________
__________________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________
(дата и место рождения)
место регистрации ________________________________
юридический адрес, банковские реквизиты (для
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
__________________________________________________
__________________________________________________
ИНН ___________________ ОГРН _____________________
в лице представителя (в случае представительства)
_________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________
(наименование документа,
__________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя, с
указанием реквизитов)
контактный телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить охранное обязательство собственника (пользователя) на
помещения, расположенные по адресу: _______________________________________
__________________________________________________________________________,
для использования в целях: _______________________________________________.
_______________________________ _______________ _____________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации - для
юридических лиц)
М.П.
Дата и номер регистрации заявления
от _________________ N ___________