Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 62-12
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
дата рождения: ____________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________
(указывается адрес места жительства
___________________________________
и места пребывания)
__________________________________,
паспорт __________ N ______________
выдан _____________________________
дата выдачи ______________________,
СНИЛС _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на
учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности ________________
__________________________________________________________________________.
Срок постановки на учет ______________________________________________.
Для назначения представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
Прошу единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности, перечислять на мой банковский счет
N _________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение _________________________________________________.
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _______________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|