Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 61-12
ЯРОСЛАВСКАЯ ОБЛАСТЬ
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес проживания __________________________________________________________
(по паспорту)
номер телефона ____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
┌────────────┬───────────┬───────────────┬────────────────────┬───────────┐
│ │серия │ │дата выдачи │ │
│Паспорт ├───────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────┤
│заявителя │номер │ │дата рождения │ │
│ ├───────────┴───────────────┴────────────────────┴───────────┤
│ │кем выдан │
└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(наименование государственной услуги)
Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ___________,
открытый в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть)
| N
п/п |
Наименование принятого документа |
Количество
экземпляров |
| 1 |
Листок нетрудоспособности |
|
| 2 |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы,
заверенная в установленном порядке |
|
| 3 |
Справка из органов государственной службы занятости
населения о признании заявителя безработным |
|
| 4 |
Решение территориальных органов Федеральной налоговой
службы о государственной регистрации прекращения
физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных
предпринимателей, прекращения полномочий частными
нотариусами, прекращения статуса адвоката и прекращения
деятельности иными физическими лицами, профессиональная
деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию |
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ______________
Подпись специалиста __________________________
Обязуюсь в течение 14 дней сообщить в орган социальной защиты
населения об изменениях, влияющих на выплату пособия.
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подпись заявителя ________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ______________________
Регистрационный номер заявления _______________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|