Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 72-12
В __________________________________
____________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________
дата рождения: _____________________
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
(адрес места жительства и места
пребывания)
____________________________________
____________________________________
паспорт __________ N _______________
выдан ______________________________
дата выдачи ________________________
СНИЛС ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне единовременную выплату по беременности и родам,
для назначения представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
Прошу единовременную выплату по беременности и родам перечислять на
мой банковский счет N _____________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _______________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Рег. номер заявления ______________________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Рег. номер заявления ______________________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|