Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 65-12
В __________________________________
(орган социальной защиты населения)
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу начислить и выплатить единовременную денежную компенсацию
репрессированным лицам и впоследствии реабилитированным.
Сообщаю следующие сведения о себе:
адрес места жительства: ______________________________________________,
___________________________________________________________________________
паспорт: серия __________ номер _____________ дата выдачи ____________,
кем выдан ____________________________________________________________,
дата рождения ________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________,
номер контактного телефона: _____________________.
Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ____________
______________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ___________________________
Регистрационный номер заявления ______________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подпись заявителя ____________________
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления ______________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подпись заявителя ____________________