N п/п | Ф.И.О. заявителя | Адрес места жительства | Дата приема заявления | Дата принятия решения о назначении ежемесячной выплаты на дополнительное питание | Срок предоставления | Размер ежемесячной выплаты на дополнительное питание | Номер лицевого счета | Подпись специалиста |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |