Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 11-Н


                                    Директору департамента
                                    имущественных и земельных
                                    отношений Ярославской области
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                       (организационно-правовая форма и
                                    _______________________________________
                                             полное наименование
                                    _______________________________________
                                              юридического лица,
                                    _______________________________________
                                     Ф.И.О. физического лица (полностью),
                                    _______________________________________
                                     сведения о заявителе: для юридических
                                    _______________________________________
                                    лиц - ИНН, ОГРН, почтовый и юридический
                                    _______________________________________
                                    адреса; для физических лиц - паспортные
                                    _______________________________________
                                           данные, место регистрации,
                                    _______________________________________
                                      ИНН (при наличии), почтовый адрес,
                                    _______________________________________
                                              контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о реализации преимущественного права на приобретение
                    арендуемого недвижимого имущества,
             находящегося в собственности Ярославской области
    В  соответствии с Федеральным законом от 22 июля 2008 года N 159-ФЗ "Об
особенностях    отчуждения    недвижимого    имущества,    находящегося   в
государственной   собственности   субъектов   Российской  Федерации  или  в
муниципальной  собственности  и  арендуемого  субъектами  малого и среднего
предпринимательства,  и  о  внесении  изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации" прошу предоставить мне преимущественное право на
приобретение недвижимого имущества, расположенного по адресу: _____________
__________________________________________________________________________,
          (указать конкретный адрес, номера (индексы) помещений)
используемого в соответствии с договором аренды от ___________ N _________,
(далее  -  имущество),  с  оплатой приобретенного имущества единовременно/в
рассрочку (нужное подчеркнуть) сроком ____________________________________.
                                   (указывается срок, не превышающий 5 лет)
    Настоящим заявлением одновременно подтверждаю:
    соответствие   установленным  федеральным  законодательством  критериям
отнесения     к     субъектам    малого/среднего    (нужное    подчеркнуть)
предпринимательства;
    отсутствие  оснований  для  отнесения  к  субъектам  малого  и среднего
предпринимательства,  указанным  в  части  3  статьи 14 Федерального закона
от   24   июля   2007   года   N   209-ФЗ   "О  развитии  малого и среднего
предпринимательства  в Российской Федерации", и субъектам малого и среднего
предпринимательства,   осуществляющим   добычу   и   переработку   полезных
ископаемых (кроме общераспространенных полезных ископаемых).
    Дополнительно сообщаю, что:
    - средняя численность работников ______________________________________
                                      (Ф.И.О. арендатора - индивидуального
___________________________________________________________________________
  предпринимателя либо полное наименование арендатора - юридического лица)
за предшествующий календарный год составляла _______ чел.;
    - выручка от реализации товаров (работ, услуг) ________________________
                                                     (Ф.И.О. арендатора -
___________________________________________________________________________
         индивидуального предпринимателя либо полное наименование
                      арендатора - юридического лица)
за  предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость составляла
_______ руб.
    К  настоящему  заявлению  прилагаю документы, подтверждающие полномочия
лица, подписавшего настоящее заявление.
Реквизиты заявителя:
Местонахождение: __________________________________________________________
                                 (для юридических лиц)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
                            (для индивидуального предпринимателя)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (для индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП __________________________________________________________________,
р/с _______________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
Руководитель: _____________________________ телефоны, факс ________________
                  (должность, Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _________________________________________________
                                   (должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель: ________________________________________________________________
             (подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени
               заявителя - юридического лица, либо подпись заявителя -
                         индивидуального предпринимателя)
М.П.