Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 77-12 Административный регламент
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________
дата рождения:_____________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
(адрес места жительства и
места пребывания)
___________________________________
___________________________________
паспорт __________ N ______________
выдан _____________________________
дата выдачи _______________________
СНИЛС _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную выплату неработающим пенсионерам
__________________________________________________________________________,
Для назначения указанной выплаты представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
Прошу перечислять ежемесячную выплату неработающим пенсионерам на мой
банковский счет N _________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
При устройстве на работу или при изменении размера пенсии (только для
участников Великой Отечественной войны) обязуюсь сообщить в орган
социальной защиты населения в течение 5 дней после наступления названных
событий, при изменении места жительства или преимущественного проживания
или временного пребывания обязуюсь сообщить в орган социальной защиты
населения в течение 1 месяца и представить документы, подтверждающие такие
события.
Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _______________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|