Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 54Н
_________________________________
(наименование органа,
осуществляющего выдачу разрешения
на строительство)
_________________________________
(наименование юридического лица,
почтовый адрес, телефон, факс,
банковские и налоговые реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление) разрешения на строительство
Прошу выдать (продлить) разрешение на строительство (реконструкцию,
капитальный ремонт) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости в соответствии с
утвержденной проектной документацией)
на земельном участке по адресу ____________________________________________
(городское, сельское поселение,
иное муниципальное
___________________________________________________________________________
образование, муниципальный район, улица, номер и кадастровый
номер участка)
сроком на _________________________________________________________________
(прописью - лет, месяцев, ориентировочный срок в соответствии с
проектом организации строительства)
При этом сообщаю:
право на пользование земельным участком закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа на право собственности, владения,
пользования, распоряжения земельным участком)
N ________________ от "____" __________________________ года;
свидетельство о государственной регистрации права
N ________________ от "____" __________________________ года;
проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
(наименование проектно-изыскательской,
проектной организации)
__________________________________________________________________________,
имеющим(ей) право на выполнение проектных работ на основании ______________
N __________, выданного ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование уполномоченной организации)
заключение государственной экспертизы от ___________________ N ________
выдано ___________________________________________________________________;
(наименование органа, выдавшего заключение)
заключение государственной экологической экспертизы от __________ N ___
выдано ___________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего заключение)
Проектная документация на строительство объекта утверждена приказом ___
___________________________________________________________________________
(наименование органа, утвердившего приказ)
от ____________ N _______.
Краткие проектные характеристики объекта (общая площадь объекта,
площадь земельного участка, количество этажей и (или) высота здания,
строения, сооружения, строительный объем, в том числе подземной части,
количество мест, вместимость, мощность, производительность; в случае выдачи
разрешения на строительство линейного объекта указываются общая
протяженность и мощность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в
настоящем заявлении, а также изменениях проектных данных сообщать в
департамент охраны окружающей среды и природопользования Ярославской
области.
Приложение: документы, необходимые для получения разрешения на
строительство объекта, на ____ л. в 2 экз. (оригинал и копия)
"____" _____________________ 20____ г.
___________________________ ____________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.