Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 25


                                        Департамент культуры
                                        Ярославской области
                                        ___________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, место
                                                     жительства
                                        ___________________________________
                                        физического лица либо наименование,
                                        ___________________________________
                                         место нахождения, ОГРН, ИНН, КПП,
                                                   фамилия, имя,
                                        ___________________________________
                                          отчество руководителя, телефон,
                                        ___________________________________
                                         банковские реквизиты юридического
                                                       лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                            о выдаче разрешения
                      на ввод объекта в эксплуатацию
    Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта ________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование объекта в соответствии с проектной документацией)
расположенного на земельном участке по адресу: ___________________________.
    Вводимый  в эксплуатацию объект имеет следующие основные характеристики
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (общая площадь объекта, площадь земельного участка, количество
                       этажей здания, иные сведения)
    Приложение на ____ л. в ____ экз.
"____" ___________ 20__ года                 ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
                                             М.П.