Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 25
Департамент культуры
Ярославской области
___________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
жительства
___________________________________
физического лица либо наименование,
___________________________________
место нахождения, ОГРН, ИНН, КПП,
фамилия, имя,
___________________________________
отчество руководителя, телефон,
___________________________________
банковские реквизиты юридического
лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении срока действия)
разрешения на строительство
Прошу выдать (продлить) разрешение на строительство, дающее право на
реконструкцию _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
кадастровый номер земельного участка: _____________________________________
сроком на _______________________ месяца(ев).
Право на пользование земельным участком закреплено на основании _______
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа)
Градостроительный план земельного участка от "____" _________ 20__ года
N ________________________.
Проектная документация разработана ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты проектной организации)
Право на выполнение проектных работ закреплено на основании ___________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа о допуске к определенным видам работ)
Заключение государственной экспертизы от "____" _____________ 20__ года
N ________________________ выдано _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование учреждения, выдавшего заключение)
Работы будут производиться подрядчиком - ______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты подрядчика)
Право на выполнение работ закреплено на основании _____________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа о допуске к определенным видам работ)
Краткие проектные характеристики объекта и планируемых работ: _________
___________________________________________________________________________
(общая площадь объекта, площадь земельного участка, количество
этажей здания, иные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата начала строительства: "____" ____________ 20__ года
Обязуюсь сообщать в департамент культуры Ярославской области об
изменении сведений, указанных в настоящем заявлении, а также о внесении
изменений в проектную документацию.
Приложение на ____ л. в ____ экз.
"____" ___________ 20__ года ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.