Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 43-12 Форма
Форма заявления законного представителя инвалида (ребенка-инвалида) о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов с ограниченными возможностями передвижения и способностью к самообслуживанию специальными средствами и приспособлениями для оборудования и оснащения занимаемых ими жилых помещений с целью формирования доступной среды жизнедеятельности за счет средств областного бюджета
Директору департамента
труда и социальной поддержки
населения Ярославской области
Андреевой Л.М.
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О. родителя ребенка -
инвалида, опекуна)
проживающего(ей) ____________
(индекс)
_____________________________
(адрес места жительства)
_____________________________
_____________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить моего ребенка (опекаемого) ___________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
(адрес места проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
средствами реабилитации за счет средств областного бюджета: _______________
___________________________________________________________________________
(наименования рекомендованных средств реабилитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих и моего ребенка (опекаемого)
персональных данных согласно статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____" ______________ 201__ г. _________________________
(подпись)