Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 43-12 Форма

Форма заявления инвалида о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов с ограниченными возможностями передвижения и способностью к самообслуживанию специальными средствами и приспособлениями для оборудования и оснащения занимаемых ими жилых помещений с целью формирования доступной среды жизнедеятельности за счет средств областного бюджета


                                              Директору департамента
                                              труда и социальной поддержки
                                              населения Ярославской области
                                              Андреевой Л.М.
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                                    (Ф.И.О. инвалида)
                                              инвалида _____________ группы
                                              проживающего(ей) ____________
                                                                 (индекс)
                                              _____________________________
                                                (адрес места жительства)
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                                  (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   обеспечить   меня   средствами  реабилитации  за  счет  средств
областного бюджета: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименования рекомендованных средств реабилитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных согласно статье 3
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____" ______________ 201__ г.                   _________________________
                                                         (подпись)