Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 43-12
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий инвалида-колясочника,
нуждающегося в обеспечении переносным раздвижным пандусом
для спуска коляски по лестницам и порогам
"_____" ____________ 20___ г.
Специалистом __________________________________________________________
(наименование территориального отделения Ярославской
___________________________________________________________________________
областной организации общероссийской общественной организации
___________________________________________________________________________
"Всероссийское общество инвалидов", органа социальной защиты населения)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
проведено обследование жилищно-бытовых условий по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес проживания)
инвалида-колясочника ____ группы (ребенка-инвалида) _______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
Учитывая технические условия жилья - этажность здания, этаж
проживания, наличие лифта, длину лестничного пролета и т.д. _______________
__________________________________________________________________________,
(нужное подчеркнуть; дописать)
возможно (невозможно) оснащение инвалида-колясочника переносным раздвижным
пандусом для спуска колясок по лестницам и порогам: _______________________
(вид пандуса, размеры
___________________________________________________________________________
и количество в соответствии с разделом V Перечня средств
___________________________________________________________________________
реабилитации, предоставляемых бесплатно за счет средств областного
бюджета инвалидам, проживающим на территории Ярославской области)
Руководитель: __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист: __________________
(подпись)
М.П.