Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 43-12
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий инвалида, нуждающегося
в обеспечении специальными средствами самообслуживания и ухода
"_____" ____________ 20___ г.
Специалистом __________________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
проведено обследование жилого помещения по адресу: ________________________
___________________________________________________________________________
(адрес)
__________________________________________________________________________,
в котором проживает инвалид ____ группы (ребенок-инвалид) _________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
Учитывая технические условия жилья - наличие жилых комнат и др.
помещений, наличие (отсутствие) ванны (душевой кабины), унитаза в туалетной
комнате и т.д. ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(нужное подчеркнуть; дописать)
возможно (невозможно) оснащение данного жилого помещения: _________________
___________________________________________________________________________
(вид, размеры и количество средств
___________________________________________________________________________
реабилитации в соответствии с разделом II Перечня средств реабилитации,
___________________________________________________________________________
предоставляемых бесплатно за счет средств областного бюджета инвалидам,
___________________________________________________________________________
проживающим на территории Ярославской области)
Руководитель: __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист: __________________
(подпись)
М.П.