Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 43-12
Штамп
лечебно-профилактического учреждения
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного больного
(для обеспечения инвалидов (детей-инвалидов) техническими
средствами реабилитации за счет средств областного бюджета)
Инвалид (ребенок-инвалид) ______ группы _______________________________
(Ф.И.О.)
_______ г.р., проживающий ________________________________________________,
(адрес места проживания)
диагноз: __________________________________________________________________
(диагноз в соответствии с МКБ-10 и степень нарушения
функций организма)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
нуждается в обеспечении средствами реабилитации, предусмотренными Перечнем
средств реабилитации, предоставляемых бесплатно за счет средств областного
бюджета инвалидам, проживающим на территории Ярославской области
___________________________________________________________________________
(средства реабилитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата:
Врач _________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.