Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 52Н


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении свидетельства об аккредитации
    В _____________________________________________________________________
       (указывается наименование органа по аккредитации) на предоставление
         свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной
          организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению
                  мероприятий по контролю при осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указываются сфера государственного контроля (надзора),
   муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг),
     выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
    1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
      форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
    2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
                            юридического лица)
    3.    Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
    о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
    4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
         телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
                   удостоверяющего личность гражданина)
    5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
    6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
    7. К  настоящему  заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"____" ______________ 20__ г.
    8. Заявление составлено "____" _____________ 20___ г.
_______________________    _____________________    _______________________
    (наименование         (подпись руководителя       (инициалы, фамилия
должности руководителя     юридического лица или         руководителя
  юридического лица)          представителя          юридического лица или
                            юридического лица,           представителя
                                гражданина)           юридического лица,
                                                          гражданина)
М.П.