Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 52Н
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении свидетельства об аккредитации
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование органа по аккредитации) на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной
организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению
мероприятий по контролю при осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора),
муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг),
выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"____" ______________ 20__ г.
8. Заявление составлено "____" _____________ 20___ г.
_______________________ _____________________ _______________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия
должности руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица или
юридического лица, представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
М.П.