Приложение к Приказу от 27.06.2012 г № 40-12 Форма
Форма заявления о предоставлении государственной услуги по организации предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
ЯРОСЛАВСКАЯ ОБЛАСТЬ
___________________________________________________________________________
наименование органа социальной защиты населения
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
тел. ______________________________________________________________________
| Паспорт
заявителя |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить компенсацию ___________________________________________
(категория получателя)
Ранее компенсация не назначалась/назначалась (нужное подчеркнуть). Если
назначалась, указать, каким органом социальной защиты населения и по какой
категории _________________________________________________________________
Выплату производить через почтовое отделение (подчеркнуть) или на счет
в кредитном учреждении, N _________________________________________________
(номер счета)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _____________________________________
Регистрационный номер заявления _______________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Обязуюсь в течение 14 дней сообщить в орган социальной защиты населения
об изменениях, влияющих на выплату компенсации (перемена места жительства,
изменение состава семьи, смена категории получателя компенсации и др.).
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
_______________________________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
________________________________
(вручается заявителю)
Регистрационный номер заявления ________________________
| Количество документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись) |
|
|
|
Обязуюсь в течение 14 дней сообщить в орган социальной защиты
населения об изменениях, влияющих на выплату компенсации (перемена места
жительства, изменение состава семьи, смена категории получателя компенсации
и др.).
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
_______________________________________
(подпись заявителя)