Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 660
Главе Переславского МР
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае если ни один из
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к
заявлению
(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии).
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 201_ г.
по "__" ___________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
_________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" _____________ г. N _______:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем
и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении подписей
лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________ на __________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ______ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "____" ________________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________________ 201__ г.
N _______________
Расписку получил "____" ________________ 201__ г. _____________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)