Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 63
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от _________________________________________________________________________
(собственник жилого (нежилого) помещения
____________________________________________________________________________
либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)
____________________________________________________________________________
помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей
____________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц в случае, если ни один
____________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________.
порядке представлять интересы других собственников)
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия,номер, кем и когда выдан), место жительства,
номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия,
имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):
____________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,
____________________________________________________________________________
муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________.
Прошу разрешить ________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение,
перевод нежилого помещения в жилое
___________________________________________________________________________,
помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством
и перепланировкой - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в
рабочие дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответ-
ствии с проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепла-
нировки переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту
проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц адми-
нистрации, межведомственной комиссии городского поселения по использованию
жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы в установленные
сроки и с соблюдением согласованного режима производства ремонтно-строитель-
ных работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _________ 200___ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Документы представлены на приеме
"___" ____________ 200___ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________.
Выдана расписка в получении документов N ____ "___" ________ 200__ г.
Расписку получил "____" ___________ 200_____ г.
____________________________.
(подпись и Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
___________________________________________________________________________.
принявшего заявление) (подпись)