Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 63


В _________________________________________________________________________  
               (наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
                        муниципального образования)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                     О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
                           В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ

от _________________________________________________________________________
                   (собственник жилого (нежилого) помещения
____________________________________________________________________________
     либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)
____________________________________________________________________________
          помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей
____________________________________________________________________________
          собственности двух и более лиц в случае, если ни один
____________________________________________________________________________
       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________.
            порядке представлять интересы других собственников)

    Примечание.   
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, 
удостоверяющего личность (серия,номер, кем и когда выдан), место жительства, 
номер телефона; для представителя  физического   лица  указываются: фамилия, 
имя, отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая прилагается к 
заявлению. 
Для   юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая 
форма, адрес места нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, 
уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица,  с указанием 
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  полномочия  и  прилагаемого  к 
заявлению.

    Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):
____________________________________________________________________________
         (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,
____________________________________________________________________________
       муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________.

    Прошу разрешить ________________________________________________________
                        (перевод жилого помещения в нежилое помещение,
                              перевод нежилого помещения в жилое
___________________________________________________________________________,
     помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством
                     и перепланировкой - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства и 
(или) перепланировки переводимого помещения.

  Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__ г. 
по "___" ____________ 200__ г.

    Режим  производства  ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в 
рабочие  дни.  Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответ-
ствии с проектом  (проектной документацией)  переустройства и (или) перепла-
нировки  переводимого  помещения;   обеспечить   свободный   доступ  к месту 
проведения ремонтно-строительных работ  уполномоченных должностных лиц адми-
нистрации, межведомственной  комиссии  городского поселения по использованию 
жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить  работы в установленные 
сроки и с соблюдением согласованного режима производства ремонтно-строитель-
ных работ.      

    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________________ 
2) _________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________
   
 Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _________ 200___ г.    ___________________  __________________________
       (дата)                (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)

    Документы представлены на приеме

"___" ____________ 200___ г.

    Входящий номер регистрации заявления ________________________. 

    Выдана расписка в получении документов N ____   "___" ________ 200__ г. 

    Расписку получил "____" ___________ 200_____ г.

             ____________________________.
             (подпись и Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________________________________________
                 (должность, Ф.И.О. должностного лица,
___________________________________________________________________________.
                    принявшего заявление) (подпись)