Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 43
Главе Заячье-Холмского сельского поселения
от __________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
тел. ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)
_____________________________________________________________________________________
ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН ________________________________,
действующего на основании:___________________________________________________________
зарегистрированного _________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или индивидуальный предприниматель)
____________________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации № _________ от __________________________
выдано «__» _________________ года _________________________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО ________________________________________________________________________________
Паспортные данные (для физического лица)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического лица)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (для юридического лица) __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место регистрации (для физического лица)_____________________________________________
Почтовый адрес_______________________________________________________________________
В лице ______________________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
____________________________________________________________________________________,
дата рождения _______, паспорт серии ____ № ____, код подразделения ________________,
____________________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «__» ____________ года _______________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания ____________________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
____________________________________________________________________________________,
контактный телефон _________________________________________________________________,
действующий на основании:____________________________________________________________
Прошу предоставить муниципальную услугу «Передача в аренду муниципального имущества
казны» в отношении муниципального имущества Заячье-Холмского сельского поселения
_____________________________________________________________________________________
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ____________________________кв.м.
Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):
____________________________________________________________________________________,
с предоставлением права аренды.
Прошу заключить договор аренды муниципального имущества.
Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении ______________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а
также что нет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным
платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший
календарный год.
К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):
Я, _________________________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной
услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления о предоставлении
муниципальной услуги получил(а).
Входящий номер заявления № __________________________________________________________
«__» _________________ 20____г. «__» ч «__» мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________________/_________________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)